Ispisnica

Polja označena * su obavezna

OSOBNI PODACI

Ime*

Prezime*

Spol*
—Molimo odaberite jednu opciju—mž

Email*

Datum rođenja (dd.mm.gggg.)*

OIB*

Kategorija članstva*
—Molimo odaberite jednu opciju—redovnipočasnipridruženi

Kućna adresa*

PODACI O USTANOVI

Naziv ustanove*

Adresa ustanove*

Vrsta knjižnice*
—Molimo odaberite jednu opciju—narodnaškolskavisokoškolska-sveučilišnaspecijalnaopćeznanstvena

Radno mjesto*

Službeni telefon*

Službena mail adresa*

RAZLOG ISPISA

Razlog ispisa*

IZJAVA O PRIVATNOSTI*

Dajem privolu Društvu knjižničara Bilogore, Podravine i Kalničkog prigorja za korištenje mojih osobnih podataka u sljedeće svrhe: za promjenu podatka u evidenciji članova. Podatke prikuplja i čuva Društvo knjižničara Bilogore, Podravine i Kalničkog prigorja, Kvaternikov trg 11, 43000 Bjelovar, a podatke koriste predsjednik-predsjednica, tajnik-tajnica, članovi Glavnog odbora i članovi uredništva društvenih izdanja.

DATUM ZAHTJEVA ZA ISPISOM

Datum podnošenja zahtjeva za ispisom (dd.mm.gggg.)*